Demande de rendez-vous Mon Soutien Psy – Lille

Merci de me contacter dans le cadre du dispositif Mon Soutien Psy.

Afin de traiter sérieusement les nombreuses demandes que je reçois chaque jour, je vous propose de remplir ce formulaire.
Cela me permet de vous répondre plus rapidement, y compris si, malheureusement, je ne peux pas donner suite à votre demande.

Les informations demandées sont strictement confidentielles et ne seront en aucun cas partagées.
Elles servent uniquement à vérifier les critères d’éligibilité du dispositif et à organiser les séances de manière adaptée (lieu, rythme, disponibilité).

NB = Afin de préserver la qualité de l’accompagnement proposé, je ne peux plus accepter de nouvelles demandes de suivi à domicile pour l’instant. Dans le cadre du dispositif de remboursement par la CPAM, le premier rendez-vous doit donc impérativement avoir lieu au cabinet (Centre Libéal – 30 rue des Moissons, 59520 Marquette-Lez-Lille). À partir du deuxième rendez-vous, les consultations pourront avoir lieu au choix : en cabinet ou en téléconsultation.
Merci de votre compréhension.

Ces éléments sont demandés uniquement pour vérifier la compatibilité avec les critères du dispositif établis par la CPAM
Ces éléments sont demandés uniquement pour vérifier la compatibilité avec les critères du dispositif établis par la CPAM
Ces éléments sont demandés uniquement pour vérifier la compatibilité avec les critères du dispositif établis par la CPAM
Certaines situations ouvrent droit au tiers-payant. Ces informations me permettent de préparer au mieux votre premier rendez-vous.
Facultatif