Demande de rendez-vous Santé Psy Etudiant

Merci de me contacter dans le cadre du dispositif Santé Psy Etudiant.

Afin de traiter sérieusement les nombreuses demandes que je reçois chaque jour, je vous invite à remplir ce formulaire.
Cela me permet de vous répondre plus rapidement — y compris si, malheureusement, je ne peux pas donner suite à votre demande.

Les informations que vous indiquez sont strictement confidentielles. Elles ne seront jamais partagées, et ne servent qu’à vérifier votre éligibilité au dispositif, ainsi qu’à organiser les séances de manière adaptée (lieu, rythme, disponibilité). Plus d’informations sur : https://cb-psychologue.com/protection-de-vos-donnees-personnelles-conformite-rgpd/ et https://cb-psychologue.com/mentions-legales-et-politique-de-confidentialite/.

👉 Parallèlement à cette demande, si ce n’est pas déjà fait, merci de créer votre compte sur https://santepsy.etudiant.gouv.fr/inscription . Cette démarche est obligatoire pour connaître votre éligibilité au dispositif.

Nom*

Prénom*

Date de naissance*

Genre*

Homme

Femme

Cette information est demandée par le dispositif Santé Psy Etudiant uniquement dans le but de vérifier l’identité administrative de l’usager demandeur.

Votre numéro INE*(doit comporter 11 caractères soit 9 chiffres + 2 lettres)

Nom complet de votre établissement*

Email*

Numéro de téléphone*

Votre préférence pour les consultations :

En téléconsultation uniquement (via logiciel Zoom)

En présentiel uniquement (Cabinet au Centre Libéal, 30 rue des Moissons, 59520 Marquette-Lez-Lille)

En alternant téléconsultation et présentiel

Vos questions ou informations que vous souhaiteriez porter à ma connaissance : Facultatif

Données personnelles *

J’ai pris connaissance de la politique de confidentialité et j’accepte que les informations transmises dans ce formulaire (y compris les données de santé éventuellement mentionnées) soient collectées et traitées par Mme Caroline Billiet, psychologue, uniquement dans le cadre de la gestion de ma demande de rendez-vous et de mon accompagnement.*

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* Plus d’informations sur : https://cb-psychologue.com/protection-de-vos-donnees-personnelles-conformite-rgpd/ et https://cb-psychologue.com/mentions-legales-et-politique-de-confidentialite/.